태아보험 선천성이상수술 / 실비

선천성 실비 보험

태아보험을 가입하고 아이가 태어났는데 아이가 아프다. 정말 맘이 찢어진다.
그런데 보험사에서는 코드를 운운하며 이건 안되니 저건 안되니...
가입 할 적만 해도 모두 해줄것 처럼 얘기 하더니 막상 일이 터지니 이핑계 저핑계를 이유로 보험금 지급 거절을 한다.

필자도 그랬었다.
첫애가 태어날때부터 머리에 피지선모반을 가지고 태어났다. 정말 아이에게 너무너무 미안했다.
산부인과에서 머리에 땜빵이 있다고 해서 그러려니 했는데 커가면서 커지더라.
대학병원 피부과를 가니 피지선 모반이란다.
피지선 모반
보험도 안되는 모반
약관에 "모반제외"라는 항목이 있어 보험회사 에서는 지급해 주지 않을려고 한다. 그긴~ 약관을 얼마나 읽었는지 모르겠다.
이때 필요한게 의사소견에 사춘기부터 보기 흉할정도로 변하는 질병 이라는 멘트와  미용 목적이 아닌  치료 목적이라는 멘트가 필요하다.
여기까지만 하면 실비는 청구 가능하다.
그런데....
선천성이상수술특약 이건 주지 않을려고 한다.
왜 Q코드가 아니라고... 필자는 D코드를 받았다.
그래서 안된단다.... 아니 인터넷에서 모두 Q코드가 아니면 안된다고 하여 우리도 그런가보다 하고
실비만 나온게 어디냐 하고 위안을 삼았다.
1달 정도 지나 곰곰히 생각을 해봤다. 왜 태어날때 부터면 선천성이 맞는데 진단서 코드가 보험사가 원하는 코드가 아니라고 보험금 지급 거절을 할까?
보험사에 다시 보험청구를 했지만 역시 거절이다. 선천성은 Q코드를 받아야 지급가능하단다.
내가 코드가 뭔지 어떻게 아냐고 지들이 정한 코드를 왜 내가 알아야 하냐고 난 선천성이 맞는데...
그래서 생각한게 금융감독원에 민원을 올려보자. 보험회사가 제일 무서워 하는곳이 금융감독원이니...

민원 내용은 간략하게 이렇다.

아이를 임신하자마자 태아보험 가입했다.
선천성이상수술을 하면 보험금이 나온다고 했다.
아이가 태어날때부터 가지고 태어난 피지선모반이라는 질병으로 인해 수술을 받았는데
보험사에서 코드를 이유로 지급거절을 하고 있다.
어떻게 해야하냐?

민원을 올리자 마자 하루 정도있다가 보험사 고충처리실로 부터 전화가 온다.

보험사 고충처리실 : 무슨일때문에 금융감독원에 민원을 올린거냐?

나 : 선천성이상수술을 받았는데 보험금 지급을 거절 당했다.

보험사 고충처리실 : 선천성은 Q코드가필요하다. 그러나 선생님은 D코드라 실비만 나온거다. 어쩔수 없다.

나 : 내가 가입당시 코드에대한 성명은 하나도 받은게 없다. 왜 여기서 코드 얘기가 나오냐 태어날때부터면 선천성 맞지 않냐? 지급해달라.
보험회사 : 코드가 정말 중요한거다. 병원가서 선생님께 부탁해서 변경해서 오면 지급하겠다.

나 : 이미 결정된 코드를 맘대로 변경하는게 말이되냐 못한다. 그리고 병원 갈 시간도 없다.

보험사 고충처리실 : 그럼 위임장 하나 써달라 내가 직접 가서 물어보겠다.

나 : 내가 그쪽을 뭘 믿고 위임장을 써주냐 그냥 지급해줘라.

보험사 고충처리실 : 알았다. 지급하겠다. 그러면 민원 취하해줄수 있냐

나 : 지급만 된다면 취하 해 줄수 있다.

보험사 고충처리실 : 알았다.

이렇게 금융감독원 민원으로 못받을 뻔 했던 선천성이상수술비를 받았다.

※ 중요포인트
 
1. 미용목적이 아닌 치료목적의 수술
2. 태어날때부터 가지고 있던 질환
3. 금융감독원 민원
 
1, 2번은 진단서 의사소견란에 꼭 들어가야 한다.